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Los enemigos del parto: 1-La ignorancia

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“El parto tiene cuatro grandes enemigos: la ignorancia, el dolor, el miedo y la impaciencia”
Esta frase de Cosuelo Ruiz siempre me ha parecido una gran verdad, y según voy viviendo más y más partos más sentido y más significados le descubro.

Decía William Shakespeare que en la amistad y en el amor se es más feliz con la ignorancia que con el saber.
Ciertamente el parto es, más que cualquier otra cosa, un acto de amor, y tal vez por eso muchas, demasiadas mujeres, llegan a ese momento con una “ignorancia confiada”. Se es más feliz durante el embarazo sin plantearse ni cuestionarse nada, dejando toda responsabilidad, toda decisión y control en manos del ginecólogo o de la matrona. Es más cómodo no saber, no preocuparse, no buscar respuestas.
Y es precisamente eso lo que lleva a “dejarse hacer”: Aceptar inducciones que no están justificadas, exponerse durante el parto a rutinas como la rotura artificial de la bolsa o la administración de oxitocina, a aceptar pasar horas y horas tumbada en una camilla, a dejarse destrozar el periné con una episiotomía…

Decía Charles de Foucault que hay tres clases de ignorancia: no saber lo que debería saberse, saber mal lo que se sabe y saber lo que no debería saberse.
“Saber mal lo que se sabe” es otro de los grandes males del parto. Afortunadamente hay cada vez más mujeres que descubren la importancia de vivir con conciencia y conocimiento el nacimiento de su hijo, y buscan información, leen, buscan cursos donde seguir adentrándose en el mundo apasionante del embarazo y el parto…
Pero algunas de ellas reciben una información sesgada, incompleta, inexacta. Hay cada vez más aficionadas si ninguna titulación y dudosa o nula formación haciendo cursos de preparación al parto en los que exponen sus peculiares teorías sobre pujos, respiraciones, manejo del suelo pélvico o lo que debe o no debe hacerse en el parto, eso sí, siempre con mucha envoltura de palabras como feminidad, amor, emponderamiento, fuerza…
Y es este “saber mal lo que se sabe” lo que las lleva a estas embarazadas a pretender que su cuerpo responda en el parto de una manera “mágica¨, alejada de lo fisiológico y natural. Pero la fisiología y la naturaleza se imponen siempre si las dejan. Estas mujeres viven durante el parto la frustración de sus ilusiones, de sus expectativas y este sentimiento de frustración bloquea, entorpece, distorsiona y estropea todo el proceso del parto

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Donde es más peligroso ser mujer

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Hoy traigo al blog algo que leí hace ya unos meses. Habla de violencia contra las mujeres. Es simple, casi esquemático, pero durísimo por la crudeza y claridad de lo que cuenta. Creo que no es responsable, no es justo, trabajar para las mujeres de aquí y olvidar a todas las de “allí”. Todos tenemos algo que hacer: contar, denunciar y, sobre todo, colaborar económicamente con los que arriesgan su vida trabajando sobre el terreno para cambiar esa realidad.

Afganistán es el país más peligroso del mundo para las mujeres. Esto, según Thomson Reuters Foundation, que ha preguntado a 213 expertas en asuntos de la mujer en todos los continentes.
Violencia, atención médica inexistente y una pobreza brutal hace que las mujeres en Afganistán sean las más expuestas. Según Naciones Unidas es el riesgo para una mujer afgana a morir en el parto es de una entre once. Entre el 75 y el 80 por ciento de las mujeres se casan en matrimonios forzados o arreglados.

Congo ocupa el segundo lugar debido a la cantidad inimaginable de violaciones. Según la ONU ocurren 400 000 violaciones al año en el Congo, y la ONU ha llamado al país ‘la capital de las violaciones del mundo’.
Según el informe son comunes las violaciones de pandillas, violaciones con bayonetas y apuntar con arma dentro de las vaginas de las mujeres y disparar.

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Lo que creo sobre el parto de nalgas

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Escribo este blog dentro de nuestra página de Nacentia en el intento de ofrecer una información veraz, asequible y actualizada de todo aquello que tiene que ver con el embarazo, el parto y la lactancia. Por eso con frecuencia cito grandes estudios, publicaciones importantes, estadísticas contrastadas…. Se que en algunas ocasiones me excedo en ofrecer cifras de todo, pero a veces es la mejor manera de exponer la solidez de los datos.

Y todo este preámbulo es simplemente para decir que hoy voy a hacer lo contrario: hablar de lo que creo que se debe hacer cuando un bebé está colocado de nalgas, teniendo como referencia únicamente mis sensaciones y mi experiencia.

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Parto prematuro (II)

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El parto prematuro es una de las complicaciones del embarazo que más preocupación nos genera. Como en casi cualquier situación nuestros esfuerzos deben ir encaminados en primer lugar a prevenirlo.

Prevención primaria es la que se realiza en todas las mujeres en ausencia de signos de la enfermedad para prevenir su ocurrencia:

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Parto prematuro (l)

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El paro prematuro es la principal causa de mortalidad y de complicaciones y secuelas neonatales en todo el mundo. Parto prematuro se define como aquel que tiene lugar antes de la semana 37. Lógicamente los problemas y las implicaciones son distintos según el momento del embarazo en el que se produzca. Consideramos: 1. Prematuridad extrema: parto < 28.0 semanas de gestación (5%de los partos pretérmino). 2. Prematuridad severa: entre 28.1 y 31.6 semanas (15% de los partos pretérmino). 3. Prematuridad moderada: entre 32.0 y 33.6 semanas (20% de los partos pretérmino). 4. Prematuridad leve: entre les 34.0-36.6 semanas (60% de los partos pretérmino).

En los últimos años ha habido varios avances que han mejorado la supervivencia de los bebés prematuros y han reducido mucho sus secuelas:

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Maternidad tardía.

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Cada vez más mujeres son madres cumplidos los 40 años. El retraso de la maternidad ha provocado que el número de nacimientos de madres cuarentañeras se haya duplicado a lo largo de la última década.
Y la tendencia no parece que se vaya a invertir a corto plazo, ya que la crisis económica se suma a la larga lista de factores que vienen retardando la edad a la que las mujeres deciden ser madres, como son la búsqueda de la seguridad laboral y las dificultades de acceso a la vivienda.
Así, el concepto de madre añosa ha evolucionado. Hace un par de décadas una mujer que se quedaba embarazada a los 33 años era considerada una madre tardía, tanto desde el punto de vista social como del médico. Hoy en día lo que casi nos resulta extraño es ver una mujer embarazada en la década de los 20.
Se ha estudiado y escrito mucho sobre los problemas que acarrea un embarazo a los 40, sobre el aumento de riesgos durante la gestación y el incremento de dificultades durante el parto. También existe la idea general de que se cría mejor a los hijos siendo más joven.
Pero aunque yo tuve a mi tercera hija con 32 años, y siempre me he sentido muy feliz de que haya sido así, tengo la sensación, después de haber acompañado muchos embarazos y partos, de que con 40 años se viven las cosas con más responsabilidad, más generosidad y más consciencia.
Este mes se ha publicado un artículo en el British Médical Journal (probablemente la publicación médica más prestigiosa) comparando parámetros de salud y desarrollo de 80.000 niños británicos de entre 9 meses y 5 años. Entre sus resultados destacan los siguientes:
-Los niños de madres mayores presentaban un menor riesgo de sufrir lesiones accidentales que precisasen atención médica y hospitalización.
-Los niños nacidos de madres de 40 años presentaban un mejor desarrollo lingüístico.
-En comparación con los niños de madres muy jóvenes, los nacidos de madres de 40 años presentaban menos dificultades sociales y emocionales.
El concepto de fondo que transmite el artículo es que el aumento de la edad materna se relaciona con una salud y un desarrollo mejores en niños de hasta 5 años de edad.
Pero, ciertamente, no he encontrado nada publicado sobre qué ocurre cuando esos hijos de madres de cuarenta y… llegan a la adolescencia.
Prometo seguir buscando.

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Fertilidad y números

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Ya de vuelta de mis vacaciones de escritura (las de consulta y partos han sido mucho más cortas!) quiero colgar un artículo de los que he leído este verano. Ciertamente hay gente capaz de hacer estudios de casi cualquier cosa. Es de la revista Jano y el título así de curioso:
“El número áureo también puede condicionar la fertilidad femenina”
Investigadores de la KU Leuven (Bélgica) han descubierto una estrecha relación entre las dimensiones del útero de la mujer y su fertilidad que, a su vez, también está vinculada al ‘número áureo’ o proporción áurea, cuyo valor numérico es 1,618…, de modo que cuanto más se acerque su tamaño a este número irracional más fértil será la mujer.
Dicho número, que históricamente se ha relacionado con la perfección de las dimensiones en la naturaleza y el arte, está ligado a la sucesión de Fibonacci, una serie de números en la que cada valor es el resultado de la suma de los dos números anteriores (1, 1, 2, 3, 5, 8 ) y cuyo cociente se aproxima progresivamente al citado ‘número de oro’.
En el estudio, que publica el diario “The Guardian”, el ginecólogo Dr. Jasper Vergtus y su equipo han conseguido hallar una relación entre este número mágico y el aparato reproductor femenino hasta el punto de, según aseguran, poder identificar si un útero está más o menos sano de acuerdo con sus dimensiones.
Para ello, durante los últimos meses midieron el útero de 5.000 mujeres mediante técnicas de ultrasonidos y reflejaron sus mediciones en una tabla, relacionando la edad de las mujeres con las dimensiones de su útero.
Según los datos recogidos por el equipo, la relación entre el largo y el ancho de los úteros de las mujeres era cercana a 2 en el momento del nacimiento e iba decreciendo a medida que aumentaba la edad, de modo que en mujeres de edad avanzada la relación se acercaba a 1,46.
Pero el descubrimiento importante llegó cuando el Dr. Vergtus pudo confirmar que en el momento de mayor fertilidad femenina, entre las edades de 16 y 20 años, la relación se convierte en 1,6, una muy buena aproximación al ‘número áureo’.
Aunque el interés puramente científico de este descubrimiento no es tan grande, sí lo es el hecho de que refleja un lugar más en la naturaleza donde aparece esta relación mágica entre las dimensiones y las matemáticas.

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Depresión postparto

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“¿Qué me pasa?”
“Creí que éste iba a ser el momento más feliz de mi vida, pero estoy tan triste….”
“Tengo tanto miedo de poder hacerle daño sin querer a mi bebé.”
“Pienso que me estoy volviendo loca.”

Todas las mujeres esperan sentirse felices cuando nace su hijo, Pero muchas se sienten cansadas, con miedo y solas. Están tristes y tienen ganas de llorar. Son sensaciones, sentimientos pasajeros, que no suponen una patología y irán poco a poco remitiendo, de la misma manera que disminuirá el sangrado, bajará la tripa o se regulará la lactancia. Este periodo tan complejo no dura más de 2 o 3 semanas
Otras mujeres tienen un cambio de ánimo más preocupante — depresión postparto (DPP). (La psicosis postparto, una condición diferente y menos común, puede presentar síntomas tales como delirios o alucinaciones, es decir, pérdida de contacto con la realidad.)
La DPP puede aparecer días o meses después de tener un bebé. Puede hacer que sea difícil superar las tareas diarias. Puede afectar su capacidad de cuidarse a una misma o al bebé. A diferencia de esa fase natural de tristeza postparto de la que hemos hablado antes, la DPP no se va sola. Puede durar semanas o meses si no se trata.
La DPP puede afectar a mujeres tanto si han tenido embarazos fáciles o problemáticos. Puede afectar a madres primerizas o a madres más hijos. Puede afectar a mujeres casadas o mujeres que no lo estén, y es independiente de la edad, raza, etnia, cultura o nivel de educación.

Los síntomas varían mucho de unos casos a otros, pero pueden incluir:
• Perder interés en las cosas que antes gustaban.
• Comer mucho más o mucho menos de lo normal.
• Ataques de pánico. Sentirse nerviosa la mayor parte del tiempo.
• Sentirse culpable, echarse la culpa de todo.
• Cambios de estado de ánimo. Sentirse muy mal o muy enojada.
• Tristeza. Llorar mucho tiempo.
• Estar preocupada de no ser una buena madre.
• Tener miedo de estar sola con el bebé.
• Tener problemas para dormir. Dormir demasiado.
• No tener interés en el bebé, la familia o los amigos.
• No poder concentrarse, recordar cosas o tomar decisiones.
• Pensar en hacerse daño a sí misma o al bebé.
Si estos síntomas duran más de dos semanas, es importante recibir ayuda profesional.
Independientemente de si los síntomas son leves o graves, puede recuperarse mejor con la atención psicológica adecuada.

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Fumar en el embarazo

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Fumar durante el embarazo es el factor de riesgo modificable más importante para la salud del bebé y de la madre. Está asociado a grandes riesgos para la salud del bebé. Diversos estudios científicos están demostrando que el tabaco es un factor de riesgo para algunas malformaciones como, por ejemplo, el labio leporino y la fisura de paladar, y aumenta el riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino, desprendimiento de placenta, síndrome de muerte súbita del lactante y aumento de las enfermedades respiratorias en la infancia (En concreto, numerosos trabajos lo han ligado al asma, a sibilancias recurrentes durante los primeros años de vida, a formas más graves de bronquiolitis aguda, a una peor función pulmonar -ya desde los primeros meses de vida-) a obesidad en la infancia e, incluso, aumento del colesterol entre los 5 y 19 años, así como posiblemente con efectos cognitivos manifestados como dificultades de aprendizaje y desórdenes de la conducta.
El consumo de tabaco también se asocia con graves riesgos para salud de la madre, tanto a corto plazo (embarazo ectópico, rotura prematura de membranas, complicaciones placentarias, parto pretérmino y aborto espontáneo) como a largo plazo (enfermedad cardiovascular, cáncer, muerte prematura y otros problemas de salud).
Fumar durante el embarazo sigue siendo un grave problema de salud pública: a pesar de ser conocidos los riesgos sobre la salud asociados a esta conducta, muchas mujeres siguen fumando aún después de saber que están embarazadas.6,7 En España, según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) fuman casi el 34% de mujeres entre 16 y 44 años, cifra que asciende al 37.2% si le añadimos el 3,3% de mujeres fumadoras ocasionales.

Efectos positivos del abandono del tabaco durante el embarazo
Tu bebé tendrá más oxígeno, ya desde el primer día después de haberlo dejado.
Los pulmones de tu bebé trabajarán mejor.
Disminuye el riesgo de parto prematuro.
Hay más posibilidades de que den de alta a tu bebé contigo tras el parto.
Tendrás menos riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco, como ataques al corazón, trombosis cerebrales, cáncer de pulmón, bronquitis crónica, etc.
Tendrás más posibilidades de conocer a tus nietos.
Tendrás más energía y respirarás mejor.
Tu ropa, tu pelo y tu casa olerán mejor.
La comida te sabrá mejor.
Te sentirás muy bien por lo que has hecho por tu salud y la de tu bebé.

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Y yo con estos pelos!

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El pelo, en sus distintas ubicaciones, es algo que en algún momento u otro del embarazo plantea dudas a casi todas las mujeres. De hecho estas dudas son un fijo en las listas de preguntas que me hacen en la consulta.
Tal vez sobre lo que más se duda es sobre mechas y tintes. No hay ningún problema en aplicarlos. Como en muchas otras cosas del embarazo, siempre vamos a encontrarnos con más de una mujer a la que su ginecólogo le ha dicho que no puede hacerlo, pero esa prohibición no tiene respaldo científico alguno. Y es indiferente si el tinte es o no permanente, o si tiene o no amoniaco.
Otra de las grandes cuestiones en este tema es la depilación láser. La capacidad de penetración que tiene el rayo en este tipo de aplicación es sólo de unos pocos milímetros, y nunca va a alcanzar estructuras internas de nuestro cuerpo, ni mucho menos afectar al feto dentro del útero. Pese a esto, en la práctica totalidad de los centros se interrumpen las sesiones una vez que se sabe que la mujer que está embarazada. Me parece una medida acertada ya que, aunque la técnica es segura, en general está realizada por personal con poca o nula capacitación sanitaria y casi siempre sin supervisión. Respecto al momento de retomar las sesiones después del parto también hay multitud de criterios, pero realmente el único criterio sensato es que sea en el momento en el que la madre pueda encontrar tiempo para hacerlo. Y por supuesto no tiene efecto alguno sobre la lactancia.
Tampoco hay problema en utilizar cremas decolorantes, ni cremas depilatorias. Aunque tienen un olor bastante fuerte, no hay absorción de sus componentes.
Otro tema es el de la depilación tradicional con cera. Según avanza la gestación, y sobre todo si se trata del segundo o sucesivos embarazos, es habitual que aparezaca en la mitad inferior del cuerpo una insuficiencia venosa preogresiva (lo que habitualmente llamamos mala circulación). Esto es especialmene llamativo en la vulva y las ingles y en la parte inferior de las piernas. En estas zonas las venas aparecen muchas veces engrosadas, y tan superficiales que se hacen claramente visibles. Al aplicar la crea caliente sobre estas zonas y traccionar con fuerza es habitual que se produzacan roturas vasculares, hematomas o empeoramiento del estado de distensión de las venas. Por todo esto, creo que es mejor optar por cualquier otro método de depilación en estas zonas.
Por último el famoso rasurado del parto. Hasta hace nada se rasuraba de forma sistemática a las mujeres en el momento del parto, con el argumento de evitar infecciones y de una mayor higiene. Ha quedado sobradamente demostrado en varios estudios que esta práctica no aporta ningún beneficio ni evita ningún problema.
Aunque no viene mucho a cuento, como ya casi tenemos el verano encima: pelillos a la mar…

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Respecto al parto son asombrosas las diferencias según las culturas. Aunque muchas mujeres dan a luz solas, es más frecuente que sean atendidas por parteras, viejas expertas en estas lides, abuelas o vecinas acuciosas que ayudan al parto. En la antigua Grecia existían las maiai, iatromaiai y omfalotómi o cortadoras de ombligo. En la Biblia ya se habla de matronas. Entre los indios cuna, el parto es atendido por una mu o por varias (mugana en plural) que significa abuela y es sinónimo de útero. A los hombres, como en muchos otros pueblos, les está prohibido presenciar el parto. En cambio en otras culturas, como entre los antiguos egipcios, eran cirujanos varones los encargados de atender los partos.
Las maniobras que hoy llamamos de Credé ya eran conocidas por muchos pueblos primitivos que desde tiempo inmemorial han realizado la expresión del útero desde el fondo del mismo.
La propia partera o una ayudante recibe al niño, fricciona o lava su cuerpo, limpia su cavidad bucal de posibles flemas. Las zulús de Sudáfrica dan una botella (antiguamente una vejiga o caña cerrada por un extremo) para que la parturienta sople en ella y haga fuerzas con el diafragma para la expulsión del feto o placenta.
Es muy común que se utilice una banda o venda, cinturón de cuero o cuerda para comprimir la parte superior del abdomen y apretar el fondo del útero. En algunos pueblos como en el norte de Finlandia o los indios mexicanos, sacuden a la mujer para que salga el niño. Es muy frecuente la administración de infusiones de plantas para calmar los dolores, así como fricciones con sustancias oleaginosas sobre el abdomen.
Muchos pueblos acostumbran a aislar a la mujer durante el parto, apartándola de la vista de los niños y de los hombres. Los indios cuna fabrican un recinto (surba) de hojas de platanillo dentro de la casa, en un rincón, dentro del cual se realiza el parto en una hamaca. En cambio, en las Islas Sandwich, en Oceanía, el parto es un espectáculo público como en la India entre los musulmanes o en las Islas Andamán, donde familiares y amigos llenan la habitación para presenciar el parto y animar con sus gritos y sus cantos a la paciente. Los comanches aíslan a la mujer parturienta, pero en un recinto que construyen detrás de la casa, colocando tres postes delante de él para que se pasee entre ellos antes del parto.
Es muy frecuente que se cave un hoyo debajo de la hamaca de la mujer para recoger en él las secreciones, la orina y enterrar la placenta. Entre los kalmucos, la mujer en trance de parir permanece en la casa con una o varias parteras, mientras familiares y amigos esperan fuera de la vivienda, en el exterior. Cuando la cabeza del niño asoma y distiende el periné, una de las parteras avisa a los de fuera que comienzan a disparar sus armas de fuego esperando que el estrépito asuste a la mujer y le ayude a parir.
Los comanches tenían una técnica más salvaje para asustar a la parturienta. Un guerrero, revestido de todas sus armas, lanzaba su caballo al galope sobre ella y se detenía en el último instante cuando quedaban apenas unos palmos para que la aplastase el caballo. Esto, según ellos, producía la rápida expulsión del niño.
En la Isla de Jap, introducían en el cuello del útero hojas enrolladas de una planta que como los tallos de laminaria dilataban éste. Los indios crow administran agua o infusiones en cantidad para aumentar la presión intraabdominal. Susurta aconsejaba beber grandes cantidades de sopa de arroz agrio.
En Méjico es costumbre dar de comer a la parturienta medio kilo de habas frescas, crudas, en la creencia de que se hincharán en el vientre y aumentarán la presión abdominal.
Entre algunos pueblos se recomendaba a la mujer en trance de parto gritar muy fuerte para ayudar a la expulsión, mientras otros pueblos, como las cunas, consideran una vergüenza que la mujer grite en el momento del parto, y evitarlo le administran, durante los meses de gestación, corazón de iguana. La iguana tiene la particularidad de que no emite un solo grito aunque reciba varios balazos, cualidad que admiran y que esperan que pase mágicamente a la mujer que coma el corazón de este reptil, porque es en el corazón donde radica, según ellos, esta cualidad.
En Argelia, para provocar las contracciones uterinas queman bajo la nariz de la parturienta pelo de la región occipital de un león, y el olor es tan nauseabundo que la mujer siente náuseas que contraen el diafragma en repetidos movimientos. También echan en la lumbre excrementos de camello

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Me llaman mucho la atención las diferentes formas de vivir el embarazo y el parto que tenemos según los orígenes, las creencias o la cultura. Esto, que ya resulta llamativo con sólo ver y escuchar en nuestro trabajo diario, se vuelve espectacular si nos asomamos al mundo y a la historia. Buscando sobre el tema he encontrado un curioso artículo de un antropólogo (J.M. Reverte Coma) en el que expone distintas prácticas y hábitos de algunas culturas según los momentos del embarazo. Como es largo pero muy interesante, a lo largo de 2 o 3 post haré un extracto de lo que más me ha llamado la atención:

Ceremonias para determinar o predeterminar el sexo: Los chinos diagnostican el sexo por medio de una fórmula matemática. Multiplican 7×7 lo que da 49. A esta cifra se le resta el número de años que tiene la madre, se suma 19 al total más el número del mes en que ha sido concebido el niño. Si el resultado es impar, el niño será varón y si es par, será una niña. También acostumbran los médicos chinos a tomar el pulso con tres dedos sobre tres puntos diferentes de la muñeca: tsuen, tchen y kovan. Según sea el latido, diagnostican niño, niña o mellizos.

Signos del embarazo:: Desde siempre en muchos pueblos se ha observado con mucho cuidado signos tales como : malestar estomacal, suspensión de las reglas, aparición de efélides, paño prieto o negro en la cara, cefaleas, vómitos, gusto por los ácidos y naturalmente el aumento de volumen del vientre. Entre los romanos ya existía la costumbre de medir con una cinta el cuello de la recién casada. Así determinaban la virginidad, la pérdida de ésta y el embarazo. La hinchazón del tiroides y del pecho se han considerado en casi todos los lugares signos de embarazo.

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Hoy en día no es infrecuente que las mujeres embarazadas se planteen viajar a países en desarrollo, por motivos profesionales o de turismo. Y como es lógico, en estos lugares corren mayor riesgo de exposición a las enfermedades contagiosas, y estas se manifiestan con mayor severidad en el embarazo. Por otra parte hay que tener en cuenta que la profilaxis y el tratamiento de las enfermedades infecciosas pueden afectar al feto. A pesar de los riesgos de enfermedades transmisibles no se debe exagerar, porque la mayoría de ellas rara vez se adquiere ( Yo llevo un montón de años viajando con asiduidad a Sudamérica y a África y nunca he tenido un problema de salud).
Con todo, las enfermedades más frecuentes son:
-Diarrea del viajero: afecta a 10-60% de los visitantes a las regiones tropicales y subtropicales de los países en desarrollo mundo. En el embarazo, la disminución de la actividad gástrica y la mayor lentitud del tránsito intestinal pueden dar lugar a una deshidratación más severa y a cetosis, que puede aumentar el riesgo de parto prematuro.
La prevención creo que es de sobra conocida, pero no está de más insistir:
• El cuidado meticuloso con el lavado de manos y atención a la higiene de los alimentos
• Utilizar agua hervida o embotellada
• Evitar los alimentos crudos (como verduras) que no se hayan lavado en una fuente de agua segura y conocida
-Malaria: La malaria en el embarazo conlleva riesgos sustanciales a la madre y el bebé, especialmente cuando la infección es por Plasmodium falciparum. Las mujeres embarazadas tienen, en general, más riesgo de ser picadas por mosquitos que las no embarazadas; Igualmente tienen un mayor riesgo de contraer la malaria y un mayor riesgo de aborto y de parto prematuro, Hay que tener en cuenta que aún cumpliendo estrictamente el protocolo de profilaxis para la malaria, este no es 100% efectivo.
-Otras infecciones: La hepatitis E es un virus de la hepatitis fecal-oral, que es más probable que cause una enfermedad grave en el embarazo. Actualmente no hay vacuna. La incidencia de la rubeola es mayor en muchos de los países en desarrollo. Las mujeres que no han sido vacunadas tienen, por tanto, un riesgo mayor de contraer la rubeola. Aunque contraer el VIH si no se realizan prácticas de riesgo es prácticamente imposible, hay que tener en cuenta que en el embarazo produce una alta carga viral, por lo que la transmisión maternoinfantil del VIH será más probable. Otras enfermedades infecciosas más raras que van desde la fiebre tifoidea a la listeriosis presentan un mayor riesgo para el feto, la madre, o ambos, cuando se adquiere durante el embarazo.
Teniendo en cuenta todo lo anterior creo que es sensata la recomendación de extremar las precauciones, pero más sensata todavía es la recomendación de dejar los viajes exóticos para otro momento de la vida.

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Viajar durante el embarazo (1): el avión

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Ahora que empezamos a hacer planes de vacaciones surgen muchas dudas sobre cómo los viajes pueden afectar al embarazo. Y la forma de viaje que más preocupación genera es el avión.
Las compañías aéreas, de hecho, suelen plantear una serie de restricciones, y es importante preguntarles con antelación. Aunque varía de unas a otras, por lo general son las siguientes:
-Sin limitaciones hasta la semana 28
-A partir de la semana 28 es necesario llevar un informe de la ginecóloga o la matrona que confirme las semanas de gestación y que certifique que no presenta complicaciones.
-No se permite volar a partir de las 37 semanas (o de las 33 en el caso de embarazo múltiple).
Desde el punto de vista médico, no hay ninguna evidencia ni ningún protocolo que recomiende no volar durante el embarazo pero, como siempre, es imprescindible individualizar cada situación. Hay trastornos del embarazo, o enfermedades crónicas previas de la madre que pueden empeorar en estos viajes: en una embarazada con anemia importante aumenta el riesgo de hipoxia fetal, en una gestación múltiple el riesgo de parto pretérmino, en una hipertensión del embarazo es más probable la progresión a preeclampsia, y en caso de placenta previa aumenta la probabilidad de hemorragia severa. En las diabéticas aumentan tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias, y es importante ajustar las dosis de insulina en los viajes largos.

Cuando el embarazo cursa de forma saludable y sin complicaciones podemos planear nuestros viajes en avión con tranquilidad, pero siendo conscientes de que en estos casos, aunque con poca probabilidad, también pueden surgir problemas:
-Mayor riesgo de parto prematuro
-Mayor riesgo de tromboembolismo venoso: debido a la inmovilidad, la baja presión de oxígeno y la baja humedad, que en conjunto favorecen la congestión venosa y la deshidratación. Para evitar esto debemos tomar siempre una serie de medidas de prevención: movilizarnos durante todo el vuelo (a ser posible cada 30 minutos), evitar la deshidratación incrementando la ingesta de agua (soy consciente, por propia experiencia, de lo incómodas que resultan las consecuencias de beber mucho en un vuelo, dadas las condiciones habituales de los aseos…, pero es importante beber bastante), evitar la ingesta de cafeína y , por supuesto, de alcohol, llevar medias de compresión mediana especiales para embarazadas (mejor de las que llegan sólo hasta la ingle) siempre que los vuelos duren más de cuatro horas, y, en todas las embarazadas que tengan cualquier problema que aumente en si mismo el riesgo de trombosis, valorar la administración de heparina de bajo peso molecular.
-Mayor exposición a la radiación: sólo en el primer trimestre y en mujeres que vuelen con mucha frecuencia. La radiación que se recibe en un solo vuelo es mínima, pero existe un efecto acumulativo si se viaja mucho que puede sobrepasar el máximo recomendado. Para compararlo con el riesgo de otras radiaciones: la dosis de radiación de una radiografía simple es de 0,1 mSv, la acumulada de 10 horas de vuelo es la mitad: 0,05, y se ha estimado que no hay malformaciones fetales ni restricciones en el crecimiento por debajo de 50 mSv.
- Baja saturación de oxígeno, causada por la menor presión de oxígeno en el aire ambiente del avión: no ocasiona problemas al feto, que tiene mecanismos compensatorios que le hacen mantener niveles óptimos de oxigenación, pero en las embarazadas aumenta el esfuerzo circulatorio y respiratorio.

A modo de resumen: en ausencia de complicaciones podemos planear tranquilas nuestras vacaciones en avión, pero es importante conocer los potenciales riesgos y como manejarlos para ahorrarnos sustos innecesarios.

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El papel del padre en el parto

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Cuando yo era residente, en mi hospital no dejaban que los padres estuviesen presentes en el momento del parto. Podían hacerlo en la sala de dilatación, pero cuando se pasaba a la mujer al paritorio su pareja tenía que irse fuera. Con los años, afortunadamente, esto ha cambiado. Pero hay algo que sigue sin estar demasiado claro: ¿Cuál es la figura del padre en el parto?
Sobre esto hay opiniones de lo más diversas. Hay quienes defienden (no son pocos, sobre todo en ámbitos “muy naturales”) que el hombre no tiene que tener papel alguno en ese momento, que el parto es algo esencialmente femenino, y que deben ser mujeres quienes acompañen a la madre en ese momento. Yo no comparto ese criterio. Creo que el parto, salvo situacones excepcionales (y muy respetables, por cierto) es un acto de pareja, como lo fue engendrar al niño, como será quererle, criarle, cuidarle, educarle y acompañarle para siempre.
El problema que si es cierto que se plantea es que la mujer está biológicamente preparada para el parto. Todo en nosotras alcanza su sentido corporal pleno en ese momento. El cuerpo se ha ido transformando durante todo el embarazo, nos hemos ido haciendo madres día a día durante esas largas 40 semanas, física, psicológica y afectivamente madres, Y en el momento del parto se produce una auténtica explosión hormonal, que hace que todo en nosotras se vuelque en ello.
Pero en los hombres no ocurre nada de esto. El tiempo del embarazo transcurre para ellos con ilusión, pero sin transformación física ni psíquica alguna que les prepare especialmente para el momento del parto. Y, de repente, se encuentran en esa situación, en la que ella, como madre, se comporta de manera instintiva, y en la que a ellos no hay mucho instinto que los guíe.
Hay hombres ilusionadísimos por participar al máximo en todo el proceso, de hecho en ocasiones me han pedido ayudar a sacar ellos mismos al niño. Y hay hombres que tienen claro que en el momento del expulsivo prefieren salir del paritorio. Ninguna de estas actiudes determina en si misma que sean mejores parejas, o que vayan a ser mejores padres, y ambas actitudes hay que respetarlas.
Yo tengo la suerte de haber estado en miles de partos, he visto de todo (y no os imagináis hasta qué punto “de todo”), y tengo claro que un padre que acompaña de una manera adecuada a la mujer hace que el porceso del parto sea más eficaz y más fácil. Y quien, con toda su buena voluntad, hace lo contrario de lo que ella necesita, hace las cosas más complicadas de lo que en realidad son.
Por eso creo que los hombres deberían prepararse para acompañar eficazmente a las mujeres en el parto. Descubrir y comprender aquello para lo que ni su cuerpo ni su instinto les han preparado, pero que va a ser, probablemente, el momento más importante de su vida.

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Problemas de salud sexual

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Hoy subo al blog un artículo que acabo de leer. Me ha parecido interesante porque cada vez son más las mujeres jóvenes con problemas importantes en el ámbito de la sexualidad, y casi sin excepción se atribuyen a problemas psicológicos y se derivan a sexólogos. Yo, sin embargo, casi siempre que veo en la consulta a alguien en esta situación encuentro un problema físico real y evidente en el origen de la dificultad sexual. Este que traigo aquí es un pequeño ejemplo. Hay muchas más causas.

Una investigación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, en Estados Unidos, ha revelado que aquellas mujeres que montan habitualmente en bicicleta pueden ver reducida su sensibilidad genital y contraer más riesgo de sufrir problemas de salud sexual, algo que previamente ya se había comprobado en hombres. Además, y según los resultados del estudio, que publica en su último número la revista “Journal of Sexual Medicine”, estos problemas son especialmente más frecuentes cuando el manillar está más bajo que el sillín.
En los estudios realizados en hombres, se había observado que la bicicleta puede causar trastornos genitales y disfunción eréctil, principalmente por la presión que ejerce el sillín sobre la zona genital, ya que comprime el área del perineo, afectando a arterias y nervios importantes para el funcionamiento sexual.
Sin embargo, también entre las mujeres que utilizan la bicicleta o toman clases de ‘spinning’ se estaban dando casos de adormecimiento y pérdida de sensibilidad en el área genital cuyo origen no se había analizado.
Para ello, la doctora Marsha Guess, autora del estudio, y su equipo realizaron un seguimiento a un grupo de mujeres que realizaban trayectos de al menos 16 kilómetros a la semana en bicicleta, durante 4 semanas al mes. Las participantes llevaron sus propias bicicletas al laboratorio para poder analizar las posturas que adquirían a diario, y compararon el efecto de diferentes tipos de bicicletas, con diversas posiciones de asientos y manillares, para evaluar la presión en el suelo pélvico de las ciclistas.
El análisis midió la sensación genital de las participantes en micrómetros (una milésima de milímetros) utilizando un estesiómetro, un instrumento para medir la sensibilidad táctil. También se llevaron a cabo mapas computacionales de la presión que ejercía el asiento y se compararon ambas mediciones.
Los resultados mostraron que el factor que producía el mayor impacto en las participantes era la posición del manillar. Las mujeres que utilizaban bicicletas que tenían manubrios ubicados a nivel más bajo que el asiento tenían una mayor presión en el perineo y una menor sensación en el suelo pélvico, entre el ano y la vagina.
Según ha explicado Guess en declaraciones a la BBC, cuanto más bajo esté el manillar en relación con el asiento, más debe inclinarse hacia adelante la mujer, lo que hace que se coloque un mayor peso corporal sobre el perineo. De hecho, el problema se vio más exacerbado en las participantes que utilizaban el llamado manillar caído, con el que las manos deben colocarse aún más abajo y la ciclista debe inclinarse mucho más que con otros manillares.
“Básicamente mostramos que puede haber factores de riesgo modificables asociados a las mujeres ciclistas”, ha explicado la directora de la investigación, que reconoce que se deberán hacer estudios más amplios para corroborar tales asociaciones.

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Un parto de nalgas

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No suelo colgar en el blog testimonios de mujeres a las que hemos acompañado en el parto. Me parece una mezcla de autobombo y exhibicionismo por nuestra parte. Pero el de Silvina es un caso especial. Un precioso parto de nalgas. La intención de ella al ofrecernos su experiencia y la mía al publicarla es abrir esa posibilidad a mujeres que se encuentren en la misma situación.
El relato es una gozada. Disfrutadlo!

EL PARTO MÁS LINDO DEL MUNDO, DE NALGAS  
Iba a tener a mi segunda hija y estaba decidida a que el parto fuera natural, sin intervenciones ni anestesias, quería que el parto fuera completamente mio. Tenía mucha confianza en mi capacidad de parir y en la capacidad de Regina y el equipo de Nacentia para acompañarme en ese momento tan especial. Sin embargo, no iba a ser tan sencillo: Gaia estaba de nalgas. Con el apoyo de Regina y de Begoña intenté una rutina de ejercicios para ayudarla a darse la vuelta. Pero tras una exploración hacia la semana 37 pudimos comprobar no sólo que seguía de nalgas, sino que ya se había encajado en esa posición. Dado que las condiciones eran buenas Regina me propuso que podíamos intentar un parto vaginal si yo quería. Me dijo que un parto de nalgas sin complicaciones era “bellísimo” y que todo podía salir bien. Por supuesto, siempre estaba la opción de una cesárea ante cualquier complicación. La verdad es que me sentí muy feliz de no tener que renunciar a mi deseo de un parto natural y no me costó mucho decidir que quería intentarlo. Además tenía el apoyo incondicional de Marcelo y ambos estábamos de acuerdo en este sentido. Sí es verdad que tuvimos que sobreponernos a los miedos que nos transmitían algunas personas de nuestro entorno, para quienes lo más seguro era una cesárea, que es “lo que se hace habitualmente en estos casos”.
 
Así es como con mucha ansiedad llegó el gran día. Era un lunes y el día anterior había cumplido las 40 semanas. Me desperté de la siesta con la sensación de que la bolsa se había roto. Al ponerme de pie comprobé que efectivamente comenzaba a perder líquido. Fui rápido al baño y me tranquilicé al ver que el líquido no estaba teñido de meconio (lo que me había sucedido en el parto de Sofi, mi hija mayor). Entonces llamé al móvil y me dijeron que era mejor que me acercara por allí para ver cómo estaba todo. Ya en la clínica me estaba esperando Alejandra, quien me acompañaría en mi parto por su experiencia en estos casos. Vimos por monitor que Gaia estaba muy bien pero yo no tenía contracciones, así que Alejandra me propuso que me quedara ingresada para pasar la noche allí y estar cerca “por cualquier cosa”. Cené muy liviano (ya no tenía mucho hambre porque empezaban a molestar las primeras contracciones),  miramos un rato de tele y tratamos de dormir. Mientras Marce dormía plácidamente en el sofá yo dormitaba de manera entrecortada. Notaba cómo esa molestia leve que sentía a intervalos irregulares se iba acentuando y se hacía cada vez más frecuente. Sólo lograba dormir durante 25-20-15 minutos entre una y otra contracción, pero hacia las 6 de la mañana el dolor empezó a ser más molesto y ya no pude dormir. Hacia las 7 de la mañana vi que el tiempo entre contracciones no llegaba a los 10 minutos, así que llamé a Maribel que me vino a buscar para acompañarme a la habitación de Nacentia. Los escasos 100 metros que tuve que caminar se hicieron muy largos y mi marcha muy lenta, porque cada pocos minutos tenía que apoyarme en la pared para aguantar la contracción.
 
Una vez en la habitación Maribel me exploró para ver cuánto había dilatado y con un tono suave me dijo que, según le parecía, el cuello aún no se había borrado. Entonces me desesperé: ¿Cómo era posible que no hubiera dilatado nada? Después de una noche de dolor y con contracciones regulares, frecuentes y dolorosas!!!!!! ¿Qué me esperaba entonces hasta alcanzar los 10 cm? Pero Maribel siguió explorando más y comprobó para mi alivio que en realidad la presentación era bastante posterior -por eso no se dejaba sentir con facilidad- y ya había dilatado 6 cm!!!!! El desconcierto se convirtió en alegría, porque los 10 ya no quedaban muy lejos: de nuevo me sentí capaz de hacerlo.
 
La última fase de dilatación la pasé con la compañía de Alejandra y Maribel alternando posiciones para aliviar el dolor: sentada en la pelota de goma, recostada en la bañera con agua tibia, otra vez la pelota… el dolor se fue haciendo cada vez más intenso y difícil de soportar. Los dolores entre una contracción y otra eran tan fuertes que comencé a desesperar otra vez y a pensar que no podría lograrlo. Marcelo fue mi gran sostén físico y psicológico: a él me abrazaba cuando venía la contracción, con amor y ternura me sostenía cuando flaqueaban mis fuerzas, y en los 2 o 3 minutos de descanso entre una contracción y otra me alentaba diciendo que faltaba menos y que lo iba a conseguir. Cuando estaba a punto de tirar la toalla y pedir la epidural apareció Regina para animarme diciendo que lo estaba haciendo súper bien, otra vez fuerzas para continuar. Con la nueva exploración: ya estaba en 10 cm!!!! Enseguida sentí ganas muy fuertes de pujar… había iniciado la última fase del parto.
 
Sentir que Gaia estaba cerca me llenó de fuerzas y energía. El dolor continuaba siendo muy intenso, pero fui probando distintas posiciones en la cama y era sorprendente cómo variaba la sensación de dolor con cada una: estar acostada boca arriba era una tortura porque multiplicaba el dolor. La sensación mejoraba si me ponía de lado, pero no encontraba posición cómoda para mis piernas. Probé entonces ponerme a cuatro patas y fue un gran alivio, porque la tripa ya no hacía presión sobre mi cuerpo y me sentía con más fuerzas para pujar. Fueron unos 45 minutos de estar de cuatro, con contracciones regulares y sintiendo cómo Gaia iba saliendo muy lentamente, centímetro a centímetro, con cada contracción. Primero el culete asomado, después el culete fuera, luego comenzó a salir el torso más las piernas flexionadas (qué dolor! cómo ardía! La presión era tan grande que parecía que iba a desgarrarme por completo…) Yo estaba cansada y dolorida, pero al mismo tiempo tranquila: el monitoreo frecuente indicaba que Gaia estaba muy bien, todo marchaba como en un libro de teoría, y Alejandra y Regina estaban cerca para darme ánimos y decirme que todo iba perfecto. Finalmente, aprovechando una contracción y a base de mucha fuerza (y muchos gritos!), terminó de salir el torso y las piernas… qué alivio… desaparecía la sensación de ardor… ya sólo quedaba la cabeza… Entonces me ayudaron a darme vuelta e incorporarme boca arriba, era cuestión de un par de contracciones y Gaia estaría por fin en mis brazos. Un último esfuerzo, pujar con fuerza, ya sale… por fin!!!!! De repente el éxtasis: Gaia estaba sobre mi pecho, sin llorar, con los ojos muy abiertos y mirándome fijamente… era hermosa, su cara rosada y perfecta (claro, el culete había abierto el camino y tenía los moratones correspondientes).  Fue amor a primera vista. Rápidamente olfateó mi pecho, se acercó al pezón, se prendió con gran maestría y empezó a succionar con tal fuerza que me sorprendió su instintiva sabiduría…
 
No pude parar de llorar de felicidad, de emoción y también de orgullo: lo habíamos logrado!!!!!!!!!! Todo había salido perfecto (no tenía ni el más mínimo desgarro!), Gaia estaba sobre mi pecho y sentía su piel muy suave sobre la mía… era la mujer más feliz del mundo!!! Gracias Marcelo por tu amor incondicional y por darme fuerza y seguridad. Y gracias Regina, Alejandra, Begoña, Maribel y Raquel por acompañarme para hacer posible una de las experiencias más hermosas de mi vida!!!
 
Quiero compartir esta experiencia con mujeres que puedan estar en la misma situación, porque merece la pena asumir el “riesgo” de confiar en nuestra sabiduría instintiva y en nuestra capacidad de parir. Se trata simplemente de escuchar nuestro ser más profundo, nuestra esencia de mujer y madres…
 
Silvina

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El cordón sigue latiendo

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Una de las recomendaciones de la OMS para la asistencia del parto es mantener el cordón latiendo entre la madre y su bebé hasta que espontáneamente cese ese latido. Algo tan simple puede aportar beneficios muy importantes al recién nacido.
Durante los minutos (generalmente entre 2 y 10) que se mantiene ese fuerte vínculo entre madre e hijo se produce la transferencia contínua de sangre oxigenada. Con ello el recién nacido recibe un aporte de oxígeno similar al que tenía dentro del útero. Hay niños que aún no han terminado de salir completamente y ya lloran con fuerza y se oxigenan intensamente. pero en otros casos, en partos largos o dificultosos, al bebé le cuesta iniciar el llanto y los movimientos respiratorios. El cordón latiendo entre madre e hijo va a permitir que éste permanezca oxigenado, y con el paso de los minutos, poco a poco, de forma dulce y tranquila, comienza a recobrar la fuerza y el movimiento hasta que llora con ganas.
Si en casos como éste no mantenemos el cordón latiendo nos vemos obligados a realizar maniobras de reanimación y de oxigenación artificial al recién nacido.
Pero a demás de la transferencia de oxígeno, el latido mantenido del cordón supone la transfusión de una pequeña cantidad de sangre (cantidad variable, claro está, según el tiempo que dure el latido). Este aporte extra de sangre ayuda a prevenir la anemia del recién nacido.
Hoy en día hay padres que deciden recoger la sangre de cordón para la conservación de las células madre. En estos casos los laboratorios insiten en que la cantidad que se recoja sea la mayor posible para garantizar un número de células madre suficientes para que puedan ser utilizadas. Cuando esto ocurre el pinzamiento del cordón debe ser lo más precoz posible, porque sólo de esa manera lo encontraremos lleno de sangre y se podrá hacer una extracción suficiente.
Como resulta evidente, la recogida de sangre de cordón para su conservación es incompatible con mantener su latido hasta que ceda espontáneamente, ya que una vez que esto ocurre prácticamente no que da sangre en su interior.
Yo nunca entro en la decisión de los padres de si conservar o no las células madre, pero siempre que tenemos ocasión de charlar de esto previamente al parto, lo que si les pido es que en el caso de que veamos que el niño nace cansado y sin fuerza para iniciar rápidamente sus movimientos respiratorios mantengamos la oxigenación necesaria a través del cordón, que no rompamos esa unión que permite una reanimación natural del recién nacido tan importante para él en ese momento

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El problema del RH -

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La incompatibilidad entre el grupo sangíneo de la madre y del padre sólo se produce en aquellos casos en los que la madre es RH- y el padre RH+. El grupo (salvo raras excepciones) no tiene importancia, A,0, AB, B…. es indiferente cual sea el de cada uno.
El asunto es algo complejo de explicar, pero voy al menos a intentarlo.
El RH es una molécula que existe en la superficie de los glóbulos rojos de las personas que son +. Podemos imaginarlo como una antena que le saliese a una célula redoda. Todos los glóbulos rojos de una persona positiva son así.
Cuando una madre es RH- en su cuerpo no existe esa molécula. El problema se plantea cuando el padre RH+ da en herencia ese rasgo a su hijo.
Durante el embarazo la dirección del paso de la sangre es siempre de madre a hijo., pero a partir del último trimestre puede ocurrir excepcionalmente un paso de células sanguíneas del feto a la madre. Esto cocurre de forma mucho más probable durante el parto. También puede ocurrir en el caso de amnniocentesis o cualquier prueba invasiva durante el embarazo.
Qué va a ocurrir en este caso? Glóbulos rojos fetales con la moléccula RH en su superficie van a entrar en la circulación materna. Como para la madre es una sustancia desconocida, su sistema inmune lo va a identificar como algo extraño, como un “enemigo”, y va a fabricar defensas (inmunoglogulinas) contra eso pocos glóbulos rojos RH+ que han entrado en su circulación, destruyéndolos. El problema es que, al igual que ocurre con las defensas generadas frente a muchas enfermedades, las inmunoglobulinas antiRH se van a quedar de forma permanente en el sistema inmune de la mujer.
Así, si no ponemos remedio con una vacuna (luego explico cómo funciona), en el siguiente embarazo, en la sangre que pasa de la madre al feto, pasarán también las inmunoglobulinas anti Rh. Cada antiRH se unirá a un glóbulo rojo RH+ del feto y lo destruirá. Si en la sangre matena la carga de antiRH es muy alta puede producir una destrucción masiva de los glóbulos rojos fetales, causándole una severísima anemia al feto desde momentos relativamente precoces del embarazo, aumentando mucho la mortalidad tanto intraútero como neonatal. Como consecuencia de la rotura masiva de glóbulos rojos, y de las reacciones que esto desencadena, los fetos se llenan de líquido, se hinchan mucho, dando lugar a un cuadro que se llama “hidrops fetal”, que es señal de una afectación severa.
Pero afortunadamente esta situación catastrófica se puede prevenir con la administración de una vacuna antiRH. Con ella vamos a introducir antiRH en la madre desde el primer embarazo, para que cuando pasen moléculas RH+ del feto sean estas antiRHexternas las que lo destruyan, porque así no darán tiempo al sistema inmune de la madre a fabricar sus propias antiRH que quedarían ya como memoria permanente para los siguientes embarazos. Por el contrario las antiRH de la vacuna desaparecerán completamente de la circulación materna en unos tres meses.
Para tranquilidad de las madres RH-: La vacuna siempre funciona. y si se administra correctamente, la incompatibilidad RH ha dejado de ser un riesgo

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“Reducción fetal”

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Hoy quiero contaros la historia de un embarazo que tuve
la suerte de acompañar el año pasado: Empiezo por el final adelantando que
Carla y Julio son los felices padres de Laura, María y Andrea tres trillizas
preciosas y sanas que ya comienzan a andar. María y Andrea son un poco más
chiquititas, e idénticas como gotas de agua. De hecho yo nunca he conseguido
diferenciarlas, aunque para sus padres está clarísimo cual es cual.

...
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